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德國醫療衛生體制考察報告

作者:選擇作者极速时时彩:2015-03-23 10:38:46來源:國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組簡報(第73期)》 浏覽:

總的看,德國擁有相對發達和完善的醫療保險體系與醫療衛生服務體系,衛生總費用占GDP11.5%,保障了民衆享有很高水平的醫療衛生服務。2012年,德國人均期望壽命達到了81歲,5歲以下兒童死亡率爲4‰,孕産婦死亡率爲7/10萬,均處于世界領先水平。目前80%的德國民衆對國家醫療衛生體制表示滿意。中德兩國在文化傳統、價值觀念、社會制度以及衛生國情等方面存在一定差異,但德國作爲世界、歐洲大國和發達國家,在醫療衛生事業發展改革方面的經驗和做法對我國具有借鑒意義。

一、關于德國醫療保險制度及其改革

建立較爲健全的全民醫療保險制度,是德國醫療衛生體制中最基本、最重要也最具特色的制度。德國的醫保在醫療衛生改革與發展中發揮了至關重要的“指揮棒”和“信號燈”作用,德國醫改的實質是圍繞醫保體系改革展開的。1883年,俾斯麥時期的德國國會頒布了《勞動者醫療保險法》,建立起世界上第一個法定社會醫療保險制度。經過130年的運行和不斷發展,德國已經形成了包括醫療保險、醫療服務和醫藥提供體系的完整高效的醫療保障體制,並經曆了多次世界經濟危機、兩次世界大戰和兩德統一等重大考驗,基本解決了德國人民的疾病保障問題,提高了生活質量,促進了社會穩定和諧。

(一)醫保管理體制和架構

德國在醫療保險制度的管理上建立了一套既相互制衡又相互配合的精巧機制(見附圖)。在聯邦層面主要涉及衛生部、醫保局、聯邦聯合委員會(GBA)、聯邦醫保最高聯合會以及醫保經辦機構等五個方面。

    1、聯邦衛生部。衛生部在醫保方面的職責主要有3項:一是向聯邦議會和聯邦參議院提出立法建議,擬訂法律草案。二是制訂和完善相關政策。三是實施行業監管。聯邦衛生部“掌舵而不劃槳”,具體的專業性、審批性以及經辦性工作一般由相應的其他機構承擔。

2、聯邦醫保局。作爲政府獨立部門,其主要職責,一是負責醫保基金的歸集與再分配。二是負責醫保基金的風險調節和運行監管。聯邦醫保局在業務上接受聯邦衛生部的行業監督。

    3、聯邦聯合委員會(GBA)。GBA是德國醫療衛生行業最重要的社會組織,主要負責制定法定醫療保險報銷目錄以及門診醫療服務技術標准等。醫院、門診和住院醫師(包括牙醫等)、醫保等行業組織都是GBA成員單位。GBA作出的決策或決定,有關各方面必須遵守。GBA制定的重大政策需報衛生部審查。衛生部主要進行合法性審查(審查是否符合聯邦法律和醫療衛生行爲基本准則方面的要求),不審查具體的專業內容。GBA決策通過全體委員會議按照簡單多數投票表決,作出決定。委員會議由13名委員組成,其中醫保經辦機構代表5人,醫師代表5人(門診醫師2人,住院醫師2人,牙醫1人,其中住院醫師代表含醫院管理者),均由各自的行業組織選舉産生;社會賢達等中立代表3人,由衛生部審查決定人選;委員任期6年。全體委員會議向媒體和社會公開,患者代表也可參加會議,但沒有表決權。GBA下設9個部門,有專職工作人員約150人。GBA運行經費來源于醫保經費,年均約爲3000萬歐元,一半用于專職人員的工資,一半用于委托外包研究論證服務。這種運作方式基本杜絕了醫保目錄制定等方面的貪腐和尋租行爲。

4、聯邦醫保最高聯合會。主要負責制定具體的醫保管理政策,對醫保經辦機構實施具體監督管理,與醫療和藥品服務涉及的利益方談判價格,參與GBA的決策,反映行業訴求和爭取行業利益。

5、醫保經辦機構。主要負責經辦事務,屬非營利性機構,相互之間存在競爭關系,根據市場法則優勝劣汰。近年來,德國允許投保人自由調換醫保經辦機構。通過競爭與合並,全國醫保經辦機構從1994年的1221家減少到目前的131家。醫保經辦機構運行經費從醫保基金中支付,提取比例最多可達5%,但不能營利;有結余時,可對投保人返還部分保費或給予適當優惠;虧損時,可以向投保人追繳保費,但醫保經辦機構出于競爭考慮很少這樣做。醫保經辦機構不得以任何理由拒絕任何人投保,不得經辦私人醫療保險,也不得充當“掮客”,把投保人以任何形式介紹給其他的保險機構。目前,德國最大的醫保經辦機構(AOK)市場占有率約三分之一,有11家分公司,近5.5萬名員工,設立了1250個地區服務中心,而最小的醫保經辦機構投保人不到10萬人。政府鼓勵經辦機構兼並、重組,預計機構數目還將進一步減少。在內部治理上,醫保經辦機構設立管理委員會和理事會,管委會由雇主、雇員以及投保人代表組成,主席由中立人士擔任,任期4年。管委會協商研究機構預算、制定中長期戰略發展規劃以及選舉理事等重大事宜,按簡單多數的原則作出決策。理事會負責執行管理委員會的決策,成員屬于醫保經辦機構專職人員。

醫生、醫院等行業自治組織也參與醫保管理相關工作。這些組織分別代表相關利益群體,在聯邦衛生部的宏觀管理和政府提供的平台上就醫療保險制度具體內容進行協商,促進制度不斷完善。

(二)醫保制度設計

德國醫療保險制度主要分爲法定醫療保險和私人醫療保險(商業保險),兩者相互補充。其中,法定醫療保險爲主幹,強制性要求雇員參加,覆蓋全國91.5%的人群;私人醫療保險覆蓋8%左右的人群,主要是自由職業者和收入比較高的人參加,公務員因曆史沿革等原因也參加私人醫療保險。按照德國法律規定,醫保基金征繳上體現共濟性,年收入低于53550歐元以下的雇員必須參加法定醫療保險,超過這一收入標准的,可自主選擇參加法定醫療保險或私人醫療保險。法定醫療保險實行與個人經濟收入水平相挂鈎的繳費機制,總的繳費比例是15.5%,大體上由雇主和雇員各繳一半。法定醫療保險人均籌資約2200歐元(約合人民幣17030元)。家庭中有工作的人按規定繳費參保,沒有收入來源的家屬可以免費聯保,“一人投保,全家受益”,所需經費由政府財政補助,目前財政專項補助每年達到104億歐元。退休和失業人員個人繼續繳費,雇主繳費部分分別從養老保險基金和失業保險基金中支付。2009年起,醫保改革建立了不同人群間的醫保基金風險調節機制,醫保經辦機構收取醫保資金後統一上繳到聯邦醫保局,由醫保局根據風險平衡計算後將資金再分配給各醫保經辦機構。對于小于20人的企業,當其雇員因病假或産假誤工時,醫保經辦機構可返還部分保費,爲小企業減負。

(三)醫保支付制度改革

2003年起,德國在全國範圍內逐步對法定醫療保險推行DRGs(按疾病診斷相關組付費)支付制度改革,這是德國醫改的重要內容。DRGs將醫院從按日付費改爲按病種付費,目前制定了1000多個病種的給付方式和編碼分類,並把每一病種分成不同的等級,明確不同的費用給付標准,按統一的固定費率支付,這就從實質上規定了醫療服務的具體價格。因此德國DRGs不僅是一項支付方式,也是醫院運營成本的定價依據和標准,這項制度至今還在不斷發展完善,並已經在控制費用增長、縮短平均住院日以及加快病床周轉等方面發揮了重要作用。德國平均住院日已從1991年的14天下降到現在的8天左右,避免了類似美國醫療費用增長過快(約占GDP17%)而難以爲繼的困擾。

(四)醫保支付待遇

投保人無論繳費多少,獲得的法定醫療保險待遇都是相同的,醫保目錄內的服務幾近免費,個人需要繳納的費用主要有:每天繳納10歐元的床位費(每年最多繳納28天),以及少量藥品費用等,醫保目錄以外的項目由個人負擔。

(五)醫保地位和作用

醫保在德國的醫療衛生體制中處于樞紐地位,帶動了醫療、醫藥、醫師等各方面的改革與完善,發揮著基礎性作用。醫保經辦機構在競爭中有活力、有動力,主動對醫師、醫院和零售藥店等“保險簽約對象”運用信息化等手段實時監控,對違規行爲按照規定予以處罰,引導和規範其行爲。同時,醫保經辦機構還積極在偏遠地區配置醫務人員,提供移動和遠程式醫療衛生服務,改善醫療衛生服務的公平性和可及性,以爭取和吸引更多的投保人。

     二、關于德國的衛生服務體系和公立醫院改革

多年來,德國加強醫保、醫院、醫師與醫藥的管理和協作,逐步構建了分工明確、功能協作、資源整合的醫療衛生服務體系,同時推進公立醫院改革,不斷提高醫療衛生服務效率、質量和水平。

(一)科學制定和強力實施醫療衛生規劃

德国对医疗卫生资源宏观管理有严格的区域规划,政府医疗资源规划具有很强的权威性和约束力。公立医院和大部分私人医院是在政府规划下設立的,受相关法律规制,确保医疗服务设施的合理布局。医院若没有按照规划设立,法定医疗保险不予签订支付合同。医师开设诊所必须遵循规划,其准入由州医师行业组织负责审批,审批实行规划限额制,额满后新申请人员必须候缺,待有缺额时才能批准设立新诊所。比较而言,我国基层诊所的设置放得比德国“宽”得多,发展潜力比较大,且卫生规划的权威性不如德国。

(二)醫療機構分工明確

德國醫療服務體系按功能大致劃分爲四類,各自的業務範圍和分工比較明確。一是私人診所,由開業醫生自己籌資建立,大部分爲全科醫生,主要負責一般門診檢查、咨詢等,通過提供醫療服務獲得收入。私人診所不提供住院服務,但允許借用醫院的手術室和設備實施適宜的手術。我們考察的MVZ社區門診服務中心就屬于此類。二是醫院,主要負責提供各種形式的住院治療服務,除急診外,不提供門診服務,教學醫院因研究和教學目的才設有門診。三是康複機構,負責醫院治療後的康複。四是護理機構,負責老年人以及殘疾人的護理。目前,德國有約44%的醫生獨立開業,48%的醫生受雇于醫院。

德國醫院主要分爲三類:一是公立醫院,由政府和社會團體或社會保險機構提供資金開辦,500張床位以上的大型綜合性醫院主要是公立醫院。二是私立非營利性醫院,由宗教或慈善團體和各種基金會捐資興建,床位規模主要集中在200500張之間。三是私立營利性醫院,床位規模不超過100張。在上述機構中,非營利性醫院約占2/3,公立以及私立非營利性、營利性醫院各占1/3

近年來,德國康複醫院床位數占比相應提高,老年護理和長期保健機構的床位數占比快速增長,新增資源主要來源于社會投資。

(三)推進公立醫院改革

一是改革公立醫院的管理體制。在公立醫院實行自主化和法人化改革,使其逐步成爲獨立法人,采取董事會(理事會)下的院長負責制。德國夏洛特醫院是歐洲最大的公立醫院,建院已有300多年,在東西柏林統一後重組,現有病床3011張,年住院病人13萬多,在董事會領導下,管理層得到比較充分的授權,同時受到監事會等有力的制約和監督。二是加強精細化管理。德國完善現代醫院管理制度,通過流程優化、財務成本控制、標准化管理等手段提高效率,降低成本,同時重視運用信息化以及績效體系評價、支付體系等多種手段強化管理。三是保證醫師良好的待遇。德國公立醫院醫師工資是比較穩定的,由醫師行業公會和雇主談判確定醫生工資,主治醫以上級別的醫生收入明顯高于一般住院醫生,年均約爲9.5-9.8萬歐元,爲社會平均工資的3-4倍左右。個人開業醫師根據自身服務質量和數量等獲得相應的報酬,一般要高于在醫院工作的醫師。醫院內部建立了較爲複雜細化的激勵考核機制。四是在醫療糾紛處理上,醫院和醫生都必須參加醫療責任險。一旦發生醫療事故,由醫師行業組織負責鑒定仲裁,由保險公司負責相應的理賠工作。五是完善補償機制。對醫院實行醫保和政府投入爲主的“雙重補償”:醫院的基建和設備投資、教育、科研等費用來源于財政,而醫院的日常運營經費則來自于醫保。夏洛特醫院年收入約爲13億歐元,其中來源于醫保8億歐元,約占61.5%,政府補助人員培訓、教育和科研約2億歐元,約占15.4%,政府補助基建和設備費用2.6億歐元,約占20%,其他收入0.4億歐元,約占3.1%六是注重控制藥品費用增長。對每個藥品都規定了基礎價,如屬專利藥,可以在基礎價上進行一定的加價。但是,藥品生産企業必須提供充分的證據證明專利藥確有新的療效,否則在一年後價格要回到基礎價。GBA內設專門部門,負責藥物療效性有關研究,同時也委托獨立的第三方開展藥物經濟學研究。

(四)規範醫師管理和培訓

聯邦和各州的醫師行業組織是醫師管理的自治機構,負責對醫師的注冊、登記、規範化培訓以及繼續教育等方面的具體實施工作。醫學生在6年大學畢業後,參加爲期5-6年的住院醫師規範化培訓,之後再參加相應的培訓和繼續教育,繼續教育實行學分制管理。

(五)嚴格醫師多點執業管理

德國的醫師實行“雙軌管理”:住院醫師完成規範化培訓後,一是可以選擇自主開業,成爲診所醫師,納入診所醫師聯合會等行業組織管理;二是可以選擇去醫院就業,成爲醫院醫師,納入醫師行業公會等行業組織管理。雙軌之間不交集,一般不存在多點執業關系。爲了加強醫療質量管理,維護醫療服務行爲的連續性,德國對醫師多點執業的管理較爲嚴格。醫院中的主治以上醫師經所在醫院批准後可以到醫聯體內的其他機構執業,執業時間和報酬分配等由醫師和擬多點執業的醫療機構協商確定,到醫聯體以外執業很少能夠獲得批准。夏洛特醫院不允許住院醫師到外院執業,到該院來執業的外院醫生也極罕見。但醫師在醫院間“跳槽”、辭職、流動是允許的。比較而言,德國的醫師多點執業的“開放程度”低于我國。

三、啓示和借鑒

“他山之石,可以攻玉”,我們應從德國醫療衛生改革中汲取正能量,認真總結其利弊得失,找尋符合我國國情的醫改路子。結合當前我國深化醫改的重點工作,我們認爲可從以下8個方面借鑒德國醫療衛生體制改革的經驗。

    (一)加強醫療衛生事業的法制化管理

加強法制建設,提高依法治理醫療衛生事業的水平和能力,是衛生事業健康發展的關鍵。在德國,醫療衛生方面的立法是聯邦衛生部最主要的職責。推行法定醫療保險的法律有《社會法典》、《社會健康保險法》、《法定醫療保險組織結構發展法》、《法定醫療保險可持續發展和社會公平融資法》、《加強法定醫療保險競爭法》等,用于規範醫院運營成本及其補償的法律有《全國醫院價格條例》等,規範醫院投入成本及其補償的法律有《醫院籌資法》、《住院醫療服務費用補償法》,配合推行費用控制的法律有《病例費修訂法》等,還有一系列授權和明確行業組織職責、地位、作用和行爲規範的法律。衛生法律的數目衆多、類別齊全、規定細致、實施權威,法律很細,有的很小,但很管用。而我國在醫療衛生領域還缺乏基本衛生法,近年來我國醫改中的一些重要經驗和成效也還沒有上升到法律層面。爲此要認真研究貫徹落實黨的十八屆四中全會精神,加快基本醫療衛生法的立法進程,修改完善重要的專項性法律法規,建議對比較成熟的文件盡量轉化爲政府法規條例,提高依法行政的水平,彰顯依法治國的成效。同時綜合研究和分析深化醫改中的新經驗、新成果,適時凝煉爲法制化成果。鼓勵地方在一些方面先行立法。政府依法辦醫,部門依法管醫,醫院依法行醫,群衆依法就醫。

(二)加快推進公立醫院改革

目前,第二批縣級公立醫院綜合改革試點縣已擴大到1011個,覆蓋全國50%以上的縣(市),改革方向明確、路徑清晰,明年要在全國推開。公立醫院改革國家級試點城市已經擴展到34個,明年還要繼續擴大。城市公立醫院規模更大,運行更複雜,改革要充分借鑒德國醫改經驗,加快推進。一方面加強頂層設計,近期印發城市公立醫院綜合改革試點的指導意見,明確改革的基本原則、基本目標和基本路徑,把握改革的重點任務、優先順序和推進方式,做到分類施策、務實操作、務求突破。另一方面,要積極鼓勵和大力推進地方實踐。確定幾個改革意識強、基礎好、有代表性的省份爲深化醫改試點省,將城市公立醫院改革作爲重中之重,加強組織領導、政策指導和督促推進,爲全國公立醫院改革探索出寶貴經驗。

(三)改革與完善醫保制度

當前我國醫保制度改革發展邁入了新的“十字路口”,突出表現爲既面臨著經濟下行壓力、民衆預期不斷增加等外在挑戰,也面臨著醫保自身在制度融合、支付體系、費用控制、精細管理以及聯動改革等方面的內在挑戰。從德國的經驗看,當前重點要按照有利于實現醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”和促進實現人人享有基本醫療衛生服務的原則,遵循先易後難的改革思路,總體設計、分步實施、平穩過渡、逐步推進醫保制度整合工作。

(四)加快推行以DRGs爲核心的支付制度改革

德國是推行DRGs支付改革較爲成功的國家,在開發DRGs信息系統、實施醫療質量監管、加強費用控制以及開展醫療績效評價等方面的成功經驗對我國有著重要的參考價值和借鑒意義。中德雙方前期已經就推行DRGs開展了大量的政策研究、人員培訓和技術交流等方面的工作,具備了很好的合作基礎。通過改革,要推進我國的付費方式從按項目付費到按人頭、按病種、按床日付費發展成爲住院支付以DRGs爲主,按項目、按床日和按人頭多種支付方式並存的支付制度。要充分考慮我國疾病譜特點以及中醫藥特色,完善臨床操作編碼,研究創建具有自主知識産權的中國DRGs體系,建立符合我國國情的DRGs支付和管理規範以及相關的保障政策體系。擬組織選擇100個左右的病種首先在公立醫院改革試點地區開展DRGs改革試點工作,帶動公立醫院提升精細化管理水平,邀請德國專家參與業務指導和學術交流等。

(五)增強醫療衛生資源配置規劃的剛性約束力

德國聯邦和州層面均以立法形式規劃醫療衛生服務資源,在實施上具有強制約束力。我們要以保障人民群衆健康爲中心,優化衛生資源結構,合理配置各類衛生資源,建立健全醫療衛生服務體系。結合正在制定的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》,同步建立相應的規劃實施和保障機制,推動地方制定區域衛生規劃和醫療機構設置規劃,加強對地方普遍性考核和評價,確保規劃實施落地生根。

(六)堅決破除公立醫院以藥補醫機制

德國各級各類醫療機構不存在“以藥補醫”問題,且對醫生、醫院的考核、收入也不與藥品、檢查挂鈎。德國醫療費用中的藥品和耗材費用占比遠低于我國。爲此,我們要堅定不移地推進取消以藥補醫機制爲關鍵環節的公立醫院綜合改革,完善藥品招標采購和流通體制改革政策,扭轉公立醫院多年來存在的不合理創收機制。當前重點是要盡快建立與醫療衛生行業高風險、高技術等特點相適應的薪酬制度,同時調整醫療服務價格,合理體現醫務人員的技術價值和市場價值,使醫務人員收入合理、規範、透明。實現按勞分配、優績優酬、同工同酬,堅決禁止將醫務人員個人收入與醫院藥品和檢查收入挂鈎的做法,逐步提高人員經費支出占業務支出的比重,使醫生能夠體面而受尊重地勞動,穩定和吸引優秀人才。德國醫務人員支出占醫院支出的60%以上,而我國目前僅占到28%左右。支持和鼓勵醫改試點省和公立醫院改革試點城市率先建立符合行業特點的醫務人員薪酬制度和調整醫療服務價格,將人員年支出占醫院總支出的比例逐步提高到40%-50%以上。

(七)加強基層衛生和公共衛生工作

    德國基層診所幾乎都由私人舉辦,多爲營利性的,所需資金來主要源于醫保。因此,德國醫保的“錢”指揮著基層診所的設立、運行和管理,而公共衛生服務在基層比較薄弱,醫保給錢就做,沒錢就不做,沒有形成如我國較爲健全的遍布城鄉的公共衛生和基層醫療衛生服務體系。加上德國門診和住院服務截然分開,雖然從“物理隔離”的角度實現了分級醫療,但無疑增加了病人重複用藥、檢查和手術的可能性,這些都是我們應該汲取的教訓。我國有13億多人口,傳染病和突發事件頻發,在深化醫改中,我們要繼續發揮我國的優勢不動搖,堅持保基本、強基層、建機制的基本原則,建設一支強有力的公共衛生隊伍和公立醫院骨幹隊伍,進一步健全公共衛生和基層醫療衛生服務體系,同時推進建立分級醫療制度。

(八)積極發揮社會組織的作用

   德國政府和社會組織兩個“輪子”共同驅動德國醫療衛生體制的創新、改革與發展。政府對行業組織一般沒有直接的資金支持,但國家通過立法形式授予行業組織相應的管理權力,保證政府宏觀調控和行業自治的高度契合。如國家法律規定醫師必須參加醫師聯合會,醫師收入的0.5-0.6%作爲會費維持該聯合會的運轉。我們應下決心轉變政府衛生管理職能,培育和發展醫療衛生行業的社會組織。當前要堅持疏堵結合的原則,既要加強和完善立法,修訂《執業醫師法》等現有法律,賦予社會組織應有的法律地位、相應的權力,明確其穩定的資金來源,同時加強對社會組織的監管,開正路、堵邪路,促進其健康發展。

附圖:

德國醫保管理框架(聯邦層面)


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